5 pièges à éviter en médecine interne, neurologie et oncologie !

À l'issue de la formation, le vétérinaire sera capable de : 

Oncologie : 

•  Piège n°1 - Sous-estimer la cytologie et l'histologie : une erreur sans conséquence ? Identifier les indications des examens cytologiques et histopathologiques et exploiter au maximum les résultats dans la prise en charge des lésions cancéreuses. 
• Piège n°2 - Le nœud lymphatique sentinelle : incontournable ou optionnel ? Identifier le noeud lymphatique sentinelle à l'aide des techniques de cartographie adaptées lors du bilan d'extension et l'intégrer dans la prise en charge thérapeutique.
• Piège n°3 - Administrer des corticoïdes bonne idée ? Évaluer les conséquences diagnostiques et pronostiques d'une corticothérapie précoce. 
• Piège n°4 - Non opérable un jour non opérable toujours ? Identifier les indications et les stratégies de cytoréduction préopératoire en fonction du type tumoral.  
• Piège n°5 - Une chirurgie marginale, est ce mieux que rien ? Planifier une chirurgie oncologique adaptée au type tumoral dès la première intervention. Connaitre les options thérapeutiques ou de suivi en cas de marges non saines (ex : sarcomes des tissus mous, mastocytomes cutanées ...)
• Piège n°6 - Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK), la solution à tout ? Identifier les indications validées des ITK en oncologie vétérinaire. 

Endocrinologie : 

• Piège n°1 - Surdiagnostiquer l'hypothyroïdie chien le chien : comment l'éviter ? Hiérarchiser les examens, identifier les situations de faux positifs (syndrome euthyroïdien de l'animal malade, interférences médicamenteuses, races). 
• Piège n°2 - Surinterpréter l'exploration d'un hypercorticisme chez le chien, par excès comme par défaut.  Evaluer la probabilité pré-test avant une exploration. Choisir le test adapté au contexte clinique. Interpréter les résultats en évitant de conclure à un syndrome de Cushing sur un test faussement positif, ou de l'exclure à tort chez un animal malade
• Piège n°3 - Exclure à tort un hypocorticisme devant un rapport Na/K normal. Reconnaître les formes atypiques d'hypocorticisme à ionogramme conservé. Ne pas écarter le diagnostic sur la seule normalité du rapport Na/K. Mobiliser le cortisol basal comme test d'exclusion puis le test de stimulation par l'ACTH pour confirmer
• Piège n°4 : Sous-diagnostiquer l'hypothyroïdie chez le chat : iatrogène, mais spontané aussi. Diagnostiquer une hypothyroïdie féline : iatrogène (post-méthimazole, iode radioactif, thyroïdectomie), spontanée. Identifier les conséquences, notamment sur la fonction rénale et le pronostic du chat hyperthyroïdien traité.
• Piège n°5 - Interpréter de manière erronée un résultat dans l'intervalle de référence : interpréter les boucles de régulation pour diagnostiquer l'insulinome et l'hyperparathyroïdie primaire. Interpréter un dosage hormonal au regard de sa boucle de régulation plutôt qu'en valeur absolue. Reconnaître qu'une concentration « normale » devient pathologique lorsqu'elle est inappropriée à son stimulus.
• Piège n°6 - Réserver à tort la recherche d'une acromégalie ou d'un hypercorticisme au seul chat diabétique insulinorésistant.  Elargir la recherche d'acromégalie ou d'hypercorticisme au-delà du seul chat diabétique insulinorésistant

Rhinopneumologie :

• Piège n°1 : ne pas localiser précisément l'atteinte respiratoire avant d'établir les hypothèses diagnostiques et réaliser les examens complémentaires : confondre une affection des voies aériennes supérieures obstructive avec une atteinte intra-thoracique conduit à la prescription d'examens complémentaires inadaptés.    
• Piège n°2 : considérer qu'une simple dilatation atriale gauche peut conduire à expliquer une toux chronique chez le chien : la coexistence d'une maladie valvulaire mitrale et d'une trachéobronchomalacie est fréquence chez le chien de petite race. La dilatation isolée de l'atrium gauche lors de MVM ne semble pas pouvoir être responsable de toux chronique ; dans ce contexte, la recherche d'une trachéobronchomalacie et sa prise en charge spécifique sont alors essentielles. 
• Piège n°3 : sous-estimer les affections pulmonaires interstitielles chez le chat et prescrire par excès un lavage bronchoalvéolaire : les pneumopathies interstitielles et en particulier la fibrose pulmonaire ne sont pas si rares chez le chat ; dans ce contexte, la réalisation d'une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire n'est pas indiquée et la réalisation d'un examen scanner est déterminant. 
• Piège n°4 Penser qu'une bronchopneumonie bactérienne chez le chien s'accompagne toujours d'anomalies hématologiques ou d'une augmentation de la protéine C réactive : en cas de bordetellose chronique chez le chien, les résultats de l'analyse sanguine sont très souvent dans l'intervalle des références et la confirmation de l'affection peut requérir la réalisation d'un lavage bronchoalvéolaire pour une culture ou une analyse PCR.  
• Piège n°5 : Considérer la coproscopie et le test sérologique rapide comme parfaitement sensibles pour diagnostiquer une angiostrongylose et ne pas prescrire d'échocardiographie : Lors d'angiostrongylose, les examens non invasifs peuvent s'avérer négatifs en particulier sur une forme respiratoire récente et grave. La recherche d'une hypertension artérielle pulmonaire est essentielle pour renforcer la présomption mais aussi pour préciser le pronostic à court et plus long terme.

Uronéphrologie :

• Piège n°1 - Allonger la durée de l'antibiothérapie est la seule réponse aux cystites récidivantes. S'agit-il d'une rechute ou d'une nouvelle infection ? Cette étape est primordiale pour aborder cette cystite récidivante. Un focus sur les communautes bactériennes intracellulaires sera réalisé.
• Piège n°2 - l'alimentation de soutien rénal est à proposer dès le diagnostic de la MRC. L'alimentation rénale est un pilier de la prise en charge de la MRC, mais elle ne dispense pas d'un suivi biologique rigoureux. Une surveillance du calcium est indispensable pour détecter précocement une éventuelle hypercalcémie et adapter la prise en charge.
• Piège n°3 - Penser que face à un calcul urinaire, la cystotomie est toujours la meilleure option. La découverte d'un calcul urinaire ne conduit pas systématiquement à une intervention chirurgicale. La nature, la localisation, la taille du calcul et le contexte clinique doivent guider la prise en charge.
• Piège n°4 - Penser qu'une infection du tractus urinaire chez le chat atteint de MRC doit toujours être traitée. Chez le chat atteint de MRC, la présence de bactéries dans les urines ne signifie pas toujours qu'un traitement est nécessaire.
• Piège n°5 - Aborder l'incontinence urinaire du chat et du chien. L'incontinence urinaire féline est une affection rare dont les causes, le diagnostic et la prise en charge diffèrent souvent de ceux rencontrés chez le chien. Transposer systématiquement l'approche canine au chat peut conduire à des erreurs diagnostiques et thérapeutiques.

Gastroentérologie

• Piège n°1 : Penser qu'un chat qui vomit présente une maladie digestive « Haute ».

  Les vomissements chez le chat sont un signe clinique très peu spécifique. Leurs causes sont multiples : maladies digestives hautes ou basses, hépatobiliaires, pancréatiques, rénales, endocriniennes, métaboliques, toxiques ou encore néoplasiques. Chez le chat, une maladie de l'intestin grêle peut notamment se manifester par des vomissements chroniques sans aucune diarrhée : vomir ne localise donc pas la maladie à l'estomac ou au duodénum.

• Piège n°2 : Administrer des antibiotiques lors de gastro entérite hémorragique aigue sur un chien sans signes de choc. La présence de sang dans les selles, même spectaculaire, ne constitue pas à elle seule une indication d'antibiothérapie. Chez un chien atteint de syndrome de diarrhée hémorragique aiguë (AHDS), sans signes de sepsis ni de choc, il est scientifiquement argumenté que le traitement repose avant tout sur la réhydratation et les soins de support ; les antibiotiques sont généralement inutiles et contribuent à la fois à la dysbiose et à l'antibiorésistance.

• Piège n°3 : Penser qu'un chien présente une pancréatite aiguë lorsque le snap cPL est positif ou que sa valeur sérique de Spec cPL est supérieure à 200 µg/L. Une augmentation de la lipase pancréatique spécifique n'est pas synonyme de pancréatite aiguë et doit toujours être interprétée dans le contexte clinique et échographique. Chez le chien, des faux positifs ou augmentations secondaires de la cPL peuvent notamment être observés lors d'affections digestives ou péri-pancréatiques, telles qu'un corps étranger duodénal, une gastro-duodénite aiguë ou chronique, une lésion duodénale proximale. La proximité anatomique du pancréas et du duodénum peut notamment s'accompagner d'une inflammation pancréatique réactionnelle sans que la pancréatite constitue la maladie primaire. Par ailleurs, une Spec cPL entre 200 et 400 µg/L correspond à une zone équivoque, et non à un diagnostic de pancréatite. Même une valeur >400 µg/L ou un SNAP cPL positif doit être confronté à la présentation clinique, aux autres diagnostics différentiels et idéalement à l'échographie abdominale (répétée dans le temps). Le message pratique serait donc : « cPL élevée ≠ pancréatite aiguë primaire

• Piège n°4 :  Administrer des antibiotiques lors de pancréatite chez le chat ou le chien lors de pancréatite œdémateuse non compliquée. La majorité des pancréatites aiguës du chien et du chat sont des processus inflammatoires stériles et ne justifient pas une antibiothérapie systématique. En l'absence d'arguments en faveur d'une infection, d'une nécrose infectée ou d'un foyer bactérien concomitant, ou de signes de translocation bactérienne, les antibiotiques n'améliorent pas la prise en charge et participent à l'antibiorésistance. Les indications et modalités de l'antibothérapie seront ici discutées.

• Piège n°5  : Demander une analyse bactériologique des selles lors de diarrhée chronique chez le chien. La coproculture conventionnelle donne une vision extrêmement réductrice du microbiote intestinal : la très grande majorité des bactéries intestinales, notamment les anaérobies strictes, échappent aux techniques de culture utilisées en routine. À l'inverse, l'isolement d'une bactérie potentiellement pathogène ne démontre pas son rôle causal : le portage asymptomatique est fréquent, notamment pour E. coli, Clostridium perfringens, Campylobacter spp. ou Salmonella spp. Les entéropathies bactériennes primaires sont rares chez les carnivores domestiques et la mise en évidence d'une bactérie dans les selles d'un chien diarrhéique doit donc être interprétée avec beaucoup de prudence. Une étude comparant des chiens sains et des chiens atteints de diarrhée chronique a d'ailleurs montré que les coprocultures ne permettaient pas de distinguer les deux populations, avec une forte variabilité des résultats entre laboratoires ; fait particulièrement parlant, les E. coli hémolytiques étaient même numériquement plus souvent isolés chez les chiens sains. Message pratique : Cultiver une bactérie ne signifie pas qu'elle est responsable de la diarrhée ; ne rien cultiver ne signifie pas qu'il n'y a pas de bactéries (mais sur les selles le risque de ne pas identifier de bactéries est faible !).

Neurologie

• 5 pièges à éviter lors d'un traumatisme spinal ou lors d'épilepsie

Dr Béguin Jérémy (DMV, ECVIM-CA oncologie, PhD, Ms) 

Pr Benchekroun Ghita (DMV, ECVIM-CA médecine interne, PhD, Ms) 

Pr Blot Stéphane (DMV, ECVIM-CA neurologie, PhD, Ms) 

Dr Canonne Morgane (DMV, ECVIM-CA médecine interne, PhD, Ms) 

Dr Eon Jean Baptiste (DMV, Ms, résident ECVIM-CA oncologie) 

Dr Forestier Antonin (DMV, résident ECVIM-CA neurologie) 

Dr Freiche Valérie (DMV, PhD, DESV médecine interne) 

Dr Liwszyc Catalina (DMV, Ms, résident ECVIM-CA médecine interne) 

Dr Lodarski Filip (DMV, résident ECVIM-CA médecine interne) 

Pr Maurey Christelle (DMV, ECVIM-CA médecine interne, PhD, Ms) 

Dr Petibon Mathilde (DMV, résident ECVIM-CA médecine interne) 

Dr Regnard Rémi (DMV) 

Tarif en présentiel : 400 € (comprenant échanges privilégiés avec les experts lors du déjeuner et des pauses café) 

Tarif classe virtuelle : 200 € (ne pas tenir compte de la vignette "mixte présentiel/à distance)